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“DOTTORE, E SE L’ERNIA CE L’AVESSE LEI, COME SI FAREBBE OPERARE?”

Questa è una domanda che ogni buon medico dovrebbe porsi, vale a dire provare a mettersi nei panni dei suoi pazienti, e capire che la fiducia che essi debbono riporre nel loro medico è davvero enorme.

Perché ne va della loro salute; perché la salute è il bene più prezioso; perché quando si tratta di permettere ad un’altra persona di intervenire nella nostra sfera fisica tutti abbiamo delle resistenze.

Allora io cerco di pensare ai miei pazienti mettendomi dalla loro parte, per capire quali siano le loro necessità, ma anche le paure e le fragilità, e questo mi aiuta ad essere un professionista migliore.

QUINDI, QUALE TECNICA UTILIZZEREI SE L’ERNIA INGUINALE FOSSE LA MIA?

L’idea che “la tecnica chirurgica ‘tailored’ è quella tecnica che il chirurgo sa fare meglio” sa un po’ di “excusatio non petita”, però in fondo è vero che mai mi farei operare di ernia inguinale con una tecnica, anche la più innovativa, da un chirurgo che non la sappia eseguire alla perfezione.

Va da sé quindi che cercherei un medico che possieda un elevato numero di tecniche nel proprio bagaglio chirurgico, affinché possa offrirmi con confidenza il migliore approccio possibile alla mia particolare situazione.

PREFERENZE CHIRURGICHE

Sa bene chi mi conosce e legge regolarmente il mio blog, che ci sono innumerevoli argomentazioni per scegliere una tecnica piuttosto che un’altra, che devono essere suffragate da un’attenta analisi medica di chi deve essere operato.

Ma se fosse tecnicamente indifferente scegliere una tecnica piuttosto che un’altra, in particolare pensando a me stesso, la mia risposta sarebbe:

“Mi opererei con una tecnica mininvasiva laparoscopica, nello specifico quella chiamata “TEP” (total extra peritoneal)”

UNA TECNICA RAFFINATA IN 20 ANNI D’ESPERIENZA

Si tratta della prima tecnica mininvasiva che ho imparato e che eseguivo già nel 2003, cosicché, a ragion veduta, posso garantire che presenta dei vantaggi straordinari rispetto ad altre tecniche. Vediamo quali.

PICCOLE INCISIONI

Come abbiamo detto è mininvasiva: bastano un’incisione di 1 cm a livello della cicatrice ombelicale e altre 2 incisioni da 5 mm tra il pube e l’ombelico: cicatrici praticamente invisibili!

Non sono solo le incisioni della cute che contano, ma anche quelle della fascia: l’insulto chirurgico è minimo e il tempo di riparazione delle ferite sia superficiali che profonde è molto rapido.

LONTANO DAI VISCERI

Si lavora nello spessore della parete addominale, rimanendo appunto extraperitoneale: questo significa che non si entra fisicamente nella cavità addominale, annullando così il rischio di lesioni viscerali (a differenza dell’altra tecnica mininvasiva chiamata TAPP cioè trans addominal pre peritoneal).

VISIONE MAGNIFICATA

Esposta l’area interessata dall’ernia, la visione magnificata della videocamera permette il riconoscimento e il rispetto di tutte le strutture nobili: dai vasi epigastrici, al funicolo spermatico, dai vasi iliaci ai nervi che decorrono verso l’area inguinale.

La superficie della parete addominale nella regione inguinale può essere esplorata con attenzione riuscendo a riconoscere la presenza di altri piccoli difetti non evidenziati dalla visita clinica e non evidenziabili mediante una tecnica open.

RETE “AD HOC”

La rete di dimensioni generose (almeno 15 x 10 centimetri) arriva a coprire con abbondanza l’area crurale, inguinale interna, diretta e obliqua esterna. Ciò riduce sicuramente la possibilità che nel tempo si possano manifestare eventuali ernie in tali sedi.

Le reti utilizzabili possono avere caratteristiche diverse e sono scelte con cura di volta in volta: possono essere parzialmente riassorbibile o di materiale ultraleggero o di forma tridimensionale; in quest’ultimo caso si può anche evitare l’utilizzo di tacks di fissaggio.

MEZZI DI FISSAGGIO RIASSORBIBILI

La scelta dei mezzi di fissità ricade su tacks di materiale riassorbibile o sulla colla, ciò minimizza il rischio di generare un quadro di dolore persistente, sempre che si presenti.

NESSUNA ADERENZA ADDOMINALE

Posizionare le reti in un piano pre-peritoneale garantisce inoltre che non si verifichino complicanze dovute ad aderenze tra l’intestino e la rete stessa perché il peritoneo integro ne fa da mezzo di separazione.

IL RISPETTO DEI NERVI

Se c’è una complicanza che personalmente non vorrei mai sopportare è il dolore cronico. Purtroppo la chirurgia dell’ernia inguinale affrontata con tecnica “open” per via anteriore, generalmente eseguita da mani poco esperte o poco scrupolose, può portare a questa terribile eventualità; al contrario una chirurgia mininvasiva “posteriore” non solo scongiura questa eventualità, ma rispetta completamente i nervi della regione inguinale evitando quelle parestesie o anestesie cutanee dovute alla sezione dei nervi stessi (sezione spesso eseguita di necessità per via anteriore, per limitare la temibile complicanza neurologica periferica).

NESSUNA INFEZIONE

Un altro aspetto importante da non dimenticare nell’elencare i vantaggi della chirurgia mininvasiva è il bassissimo rischio di complicanza infettiva. Personalmente in 20 anni non ho mai riscontrato un’infezione del sito chirurgico in interventi in elezione per la riparazione di ernia mediante una tecnica mininvasiva.

RAPIDA RIPRESA DELLA VITA SOCIALE E SPORTIVA

Per concludere l’elenco dei vantaggi della tecnica TEP non posso non dimenticare quanto rapida è la ripresa per l’attività fisica, limitata unicamente dal lieve dolore prodotto dalle ferite e dallo scollamento dei piani chirurgici, e non dall’obbligo di un riposo “forzato” prescritto per ridurre il rischio dello strappo di ampie cuciture o del dislocamento della rete. Tant’è che propongo tale tecnica agli atleti o agli sportivi che non possono permettersi lunghi periodi di fermo.

CI SONO SEMPRE DEI MA…

Non voglio però far passare l’idea che questa tecnica sia la panacea per tutti i mali, poiché anch’essa -ovviamente- ha dei limiti reali:

Pazienti che hanno subito interventi demolitivi dello spazio retroperitoneale come per esempio la prostectomia presentano delle cicatrici che rendono inesplorabile la regione inguinale (personalmente ho ultimato con successo delle riparazioni con tecnica TEP in pazienti che avevano subito l’intervento di prostatectomia o laparoscopica o robotica: [link al video])
ernie molto voluminose
presenza di controindicazioni all’anestesia generale
Costi sanitari più elevati (per cui non viene generalmente proposta per la riparazione dell’ernia quando monolaterale, se non in casi specifici)

QUALCHE CONSIGLIO UTILE

L’ernia inguinale inizialmente si presenta di piccole dimensioni. È fondamentale fare una visita chirurgica di valutazione non appena se ne ha il sospetto, soprattutto perché le liste d’attesa, già lunghe, si sono dilatate ulteriormente in questi ultimi due anni di emergenza Covid, (si parla mediamente di 18 – 24 mesi) e così c’è il rischio di non poter più affrontare l’intervento con tecnica TEP mininvasiva per l’accrescersi delle dimensioni dell’ernia.

L’utilizzo di una mutanda elasto-contenitiva (già ne avevo parlato in questo post) contrasta l’accrescersi delle dimensioni dell’ernia e può essere un valido aiuto-tampone.

AFFIDATEVI AL CHIRURGO GIUSTO

Per tutti questi motivi mi sento caldamente di consigliare anche l’opzione dell’intervento in libera professione che permette di poter eseguire la procedura chirurgica in tempi brevi e concordabili; bisogna sempre tener ben presente che l’indicazione della tecnica viene definita al momento della visita con lo specialista.