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Tailored surgery: una chirurgia cucita su misura

"TAILORED SURGERY"
CHIRURGIA SU MISURA:
È DAVVERO LA NOSTRA PAROLA D’ORDINE?

Un live webinar che ho seguito di recente intitolato “Tailored surgery nell’ernia inguinale: la facciamo davvero?”, ha stimolato in me una serie di riflessioni che desidero condividere pubblicamente coi miei lettori.

Partendo da un’affermazione che ho sentito, e che condivido – “tailored non significa saper fare tutte le tecniche chirurgiche” – sento la necessità di fare un ulteriore passo avanti, poiché ritengo che sia comunque necessario identificare alcune tecniche fondamentali che un chirurgo debba senza dubbio conoscere per potersi definire un esperto di parete addominale a tutto tondo.

CHIRURGHI SPECIALISTI DI PARETE: COSA DEVONO SAPERE?

La chirurgia di parete per poter essere considerata “su misura” non può certamente essere definita dal solo difetto di parete, perché dipende anche da:

  • protesi utilizzate
  • situazione clinica contingente
  • disponibilità medico-sanitarie dell’ospedale

Detto questo, è comunque imperativo che il chirurgo possa padroneggiare tecniche di riparazione delle ernie che spazino dalla chirurgia open a quella mininvasiva con possibilità di disporre la rete in spazi differenti della parete, per poter far fronte con un bagaglio il più ampio possibile a:

  • difficoltà e specificità propriamente chirurgiche
  • richieste specifiche del paziente, laddove applicabili.

UN PO’ DI ORDINE NEL VASTO MONDO DELLE TECNICHE CHIRURGICHE

Ho pensato quindi di proporre un sommario in forma di schema di quelle che sono le tecniche che personalmente posso proporre nella mia pratica chirurgica, e di quelle che invece devo ancora acquisire:

Come si evince dallo schema (e come ormai chi mi segue sa bene grazie ai miei post precedenti), nella riparazione delle ernie della regione inguinale e dei difetti di parete in generale ci sono 2 grandi insiemi di tecniche: la chirurgia “open” e la chirurgia “mininvasiva”.

Nell’insieme delle tecniche open ho specificato “con rete” (CR) o “senza rete” (SR);

In ambito mininvasivo l’unico caso dove ritengo possa non essere utilizzata la protesi è nella riparazione dell’ernia crurale, ma solamente in circostanze particolari.

Tra le tecniche mininvasive sta prendendo sempre più piede l’approccio robotico; senza temere di essere smentito, potrei scommettere che a breve il trattamento gold standard delle riparazioni mininvasive di parete secondo Rives (e-tep Rives) sarà appunto eseguito con il robot.

NON SOLO TECNICA, MA ANCHE INDICAZIONI CHIRURGICHE

Altro grande capitolo della chirurgia tailored è quello relativo alle indicazioni chirurgiche. Questo è sicuramente il capitolo più vasto, più discusso, in continua e perenne trasformazione, e dove spesso i pareri sono discordanti e dove la strada tracciata è l’esito di una consensus conference.

Di nuovo, ritengo che sia fondamentale che un chirurgo completo sia capace di eseguire molteplici tecniche sia open che mininvasive, perché possa definire e condividere una chirurgia di parete a 360°.

Improntato sulle direttive dell’EHS, ecco uno schema delle mie indicazioni per il trattamento dell’ernia inguinale:

Molto meno semplice è invece creare uno schema standardizzato per definire quale tecnica proporre per la riparazione dell’ernia ombelicale, perché legata sia alla conformazione del malato sia alle dimensioni del difetto; tuttavia, posso proporne uno legato alla dimensione della porta erniaria:

Assai più complessa la scelta della tecnica per la correzione dei laparoceli, perché aumentano le variabili in gioco: dimensioni, posizione, comorbidità, conformazione dei soggetti.

LA MIA CHIRURGIA "TAILORED"
Personalmente la chirurgia “su misura” non solo è fattibile ed auspicabile, ma presso la clinica
Humanitas Mater Domini
ci sono potenzialità e progetti in cantiere che renderanno sempre più eccellente e di altissimo livello “sartoriale” il mio lavoro.

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“DOTTORE, E SE L’ERNIA CE L’AVESSE LEI, COME SI FAREBBE OPERARE?”

Se fosse tecnicamente indifferente scegliere una tecnica piuttosto che un’altra, in particolare pensando a me stesso, la mia risposta sarebbe: “mi opererei con una tecnica mininvasiva laparoscopica, nello specifico quella chiamata “TEP” (total extra peritoneal)” per gli innumerevoli vantaggi verificati sul campo in 20 anni di esperienza.

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